С-реактивный белок (СРБ) в сыворотке

Содержание СРБ в сыворотке в норме - менее 5 мг/л.
СРБ определяется в сыворотке при различных воспалительных и некротических процессах и является показателем острой фазы их течения. Свое название он получил из-за способности преципитировать С-полисахарид клеточной стенки пневмококка. СРБ усиливает подвижность лейкоцитов. Связываясь с Т-лимфоцитами, он влияет на их функциональную активность, инициируя реакции преципитации, агглютинации, фагоцитоза и связывания комплемента. Повышение СРБ в крови начинается через 14-24 ч с момента начала воспаления и исчезает в ходе реконвалесценции. СРБ синтезируется в печени и состоит из 5 кольцевых субъединиц. В присутствии кальция СРБ связывает лиганды в полисахаридах микроорганизмов и вызывает их элиминацию.

Важное диагностическое значение имеет количественное определение СРБ. Повышение концентрации СРБ является самым ранним признаком инфекции, а эффективная терапия проявляется снижением концентрации. Его уровень отражает интенсивность воспалительного процесса, и контроль за ним важен для мониторинга этих заболеваний. СРБ при воспалительном процессе может повышаться в 20 раз и более. При активном ревматическом процессе повышение СРБ обнаруживается у большинства больных. Параллельно со снижением активности ревматического процесса уменьшается и содержание СРБ. Положительная реакция в неактивной фазе может быть обусловлена очаговой инфекцией (хронический тонзиллит).

Ревматоидный артрит также сопровождается повышением СРБ (маркер активности процесса), вместе с тем его определение не может помочь в дифференциальной диагностике между ревматоидным артритом и ревматическим полиартритом [McCarty D.J., Koopman W.J., 1993]. Концентрация СРБ находится в прямой зависимости от активности анкилозирующего спондилита. При СКВ (особенно в случае отсутствия серозита) величина СРБ обычно не повышена.

При инфаркте миокарда СРБ повышается через 18-36 ч после начала заболевания, к 18-20-му дню снижается и к 30-40-му дню приходит к норме. При рецидивах инфаркта СРБ вновь повышается. При стенокардии он остается в пределах нормы [Медведев В.В., Волчек Ю.З., 1995].

СРБ является одним из опухолеиндуцируемых маркеров. Синтез его усиливается в ответ на появление в организме опухолей различных локализаций. Повышение уровня СРБ отмечается при раке легкого, предстательной железы, желудка, яичников и других опухолей. Несмотря на свою неспецифичность, СРБ совместно с другими онкомаркерами может служить тестом для оценки прогрессирования опухоли и рецидива заболевания.

Повышение уровня С-реактивного белка характерно для ревматизма, острых бактериальных, грибковых, паразитарных и вирусных инфекций, эндокардита, ревматоидного артрита, туберкулеза, перитонита, инфаркта миокарда, состояний после тяжелых операций, злокачественных новообразований с метастазами, множественной миеломы.

 

Ревматоидный фактор (РФ) в сыворотке

Уровень РФ в сыворотке при определении методом нефелометрии в норме - менее 14 МЕ/мл.
РФ - аутоантитела IgG, IgM или IgA, реагирующие с Fc-фрагментом IgG. Он образуется в результате стимуляции агрегированным модифицированным IgG или за счет воздействия экзогенного перекрестно реагирующего антигена при нарушении иммунорегуляции. Комплекс IgG+ревматоидный фактор не фагоцитируется, откладывается в периваскулярном пространстве, стимулируя клеточно-опосредованные цитотоксические реакции, что приводит к возникновению воспаления.

Наибольшее клиническое значение имеет определение РФ IgM, которое выполняют с помощью латекс-агглютинации (частицы латекса, нагруженные IgG человека) или реакции Ваалера-Розе (эритроциты барана, нагруженные IgG кролика). Реакция Ваалера-Розе - менее чувствительный, но более специфичный метод определения РФ при ревматоидном артрите. Для определения РФ используют также методы нефелометрии и иммуноферментный метод (позволяет определять РФ, относящийся к различным классам иммуноглобулинов - G, М, А).

Повышение уровня РФ в крови характерно для ревматоидного артрита (до 90 % боль-ных); зависимости титра РФ от продолжительности заболевания не выявлено. Обнаружение РФ при наличии соответствующей клинической картины подтверждает диагноз ревматоидного артрита, но возможны его серонегативные формы. Повышение титра РФ определяется не ранее чем через 6-8 нед после клинических проявлений. Отрицательный результат исследования не всегда позволяет отвергнуть диагноз [McCarty D.J., Koopman W.J., 1993].

РФ может быть обнаружен в низких титрах при инфекционном мононуклеозе, острых воспалительных процессах, системной красной волчанке с поражением суставов, синдроме Шегрена, саркоидозе, гепатите (табл. 7.44).

Таблица 7.44. Частота обнаружения РФ IgM при различных заболеваниях и у здоровых лиц [Насонова В.А., Бунчук Н.В., 1997]

 

Заболевание	Частота обнаружения, %
Ревматоидный артрит	50-90
СКВ	15-35
Синдром Шегрена	75-95
Полимиозит/дерматомиозит	5-10
Системная склеродермия	20-30
Смешанные заболевания соединительной ткани
Инфекции:
бактериальный эндокардит	25-50
туберкулез	8
сифилис	До 13
вирусные инфекции (краснуха, корь, грипп)	15-65
Болезни легких:
саркоидоз	3-33
интерстициальный легочный фиброз	10-50
Первичный билиарный цирроз печени	45-70
Злокачественные новообразования	5-25
Здоровые:
моложе 70 лет	5
старше 70 лет	10-25

 

Антистрептолизин-О (АСЛО) в сыворотке

Уровень АСЛО в сыворотке у взрослых в норме - менее 200 МЕ/мл; у детей - до 150 МЕ/мл.
АСЛО - антитела против стрептококкового гемолизина-О. АСЛО - маркер острой стрептококковой инфекции. Уровень АСЛО повышается в острый период инфекции (7-14-й день) и снижается в период реконвалесценции и выздоровления. В клинической практике определение АСЛО используют для наблюдения за динамикой ревматического процесса. Титр АСЛО повышается у 80-85 % больных с ревматической лихорадкой. Диагностическое значение имеет стойкое значительное повышение активности АСЛО. К 3-й неделе заболевания ревматизмом титр значительно повышается, достигая максимума к 6-7-й неделе. При благоприятном течении процесса к 4-8-му месяцу активность АСЛО снижается до нормы. Под влиянием проводимой терапии эти сроки могут сократиться. Отсутствие снижения активности антистрептолизина-0 к 6-му месяцу заболевания позволяет предположить возможность рецидива. Стойкое и длительное повышение активности после ангины может быть предвестником ревматического процесса. В 10-15 % случаев ревматизма повышение активности АСЛО не определяется [Семенкова Е.Н., 1988].

Повышение АСЛО находят у некоторых больных с ревматоидным артритом, однако уровень его повышения при этом заболевании ниже, чем при ревматизме. При выделении (3-гемолитических стрептококков группы А повышенные титры АСЛО выявляются у 40-50 % бактерионосителей.

Увеличение титров АСЛО обнаруживается у половины больных острым гломерулонефритом, развивающимся после стрептококковой пиодермии.

Повышение уровня АСЛО характерно для ревматизма, острой стрептококковой инфекции: ангины, скарлатины, пиодермии, гнойных воспалительных процессов, хронического тонзиллита, острого нефрита, гломерулонефрита.

 

Диагностика анемий:

 

Железо в сыворотке

Общее содержание железа в организме "стандартного" человека составляет около 4,2 г. Примерно 75-80 % его общего количества входит в состав гемоглобина, 20-25 % железа являются резервными, 5-10 % входят в состав миоглобина, около 1 % содержится в дыхательных ферментах, катализирующих процессы дыхания в клетках и тканях [Творогова М.Г., Титов В.Н., 1993]. Нормальные величины содержания железа в сыворотке приведены в табл. 4.55. Железо осуществляет свою биологическую функцию главным образом в составе других биологически активных соединений, преимущественно ферментов. Железосодержащие ферменты выполняют четыре основные функции:

 

·  транспорт электронов (цитохромы, железосеропротеиды);

 

·  транспорт и депонирование кислорода (гемоглобин, миоглобин);

 

·  участие в формировании активных центров

 

·  кислительно-восстановительных ферментов (оксидазы, гидроксилазы, СОД и др.);

 

·  транспорт и депонирование железа (трансферрин, гемосидерин, ферритин).

Таблица 4.55. Содержание железа в сыворотке в норме [Тиц У., 1986]

 

Возраст	Содержание железа
	мкг/дл	ммоль/л
Новорожденные	100-250	17,90-44,75
Дети до 2 лет	40-100	7,16-17,90
Дети старше 2 лет	50-120	8,95-21,48
Взрослые:
мужчины	50-160	8,95-28,64
женщины	40-150	7,16-26,85

 

Обмен железа

Гомеостаз железа в организме обеспечивается в первую очередь регуляцией его всасывания в связи с ограниченной способностью организма к выделению этого элемента.

Существует выраженная обратная зависимость между обеспеченностью организма человека железом и его всасыванием в пищеварительном тракте. Всасывание железа зависит от следующих причин:

 

·  возраста, обеспеченности организма железом;

 

·  состояния желудочно-кишечного тракта;

 

·  количества и химических форм поступающего железа;

 

·  количества и форм прочих компонентов пищи.

Для оптимального всасывания железа необходима нормальная секреция желудочного сока. Прием соляной кислоты способствует усвоению железа при ахлоргидрии. Аскорбиновая кислота, восстанавливающая железо и образующая с ним хелатные комплексы, повышает доступность этого элемента, так же как и другие органические кислоты. Другим компонентом пищи, улучшающим всасывание железа, является "фактор животного белка". Улучшают всасывание железа простые углеводы: лактоза, фруктоза, сорбит, а также такие амино-кислоты, как гистидин, лизин, цистеин, образующие с железом легко всасываемые хелаты. Всасывание железа снижают такие напитки, как кофе и чай, а также полифенольные соединения, которые прочно связывают этот элемент.

Поэтому чай применяют для профилактики повышенного усвоения железа у больных талассемией. Большое влияние на усвоение железа оказывают различные заболевания. Оно усиливается при недостаточности железа, при анемиях (гемолитической, апластической, пернициозной), гиповитаминозе В6 и гемохроматозе, что объясняется усилением эритропоэза, истощением запасов железа и гипоксией.

Современные представления о всасывании железа в кишечнике отводят центральную роль двум видам трансферрина - мукозному и плазменному. Мукозный апотрансферрин секретируется энтероцитами в просвет кишечника, где он загружается железом, после чего проникает в энтероцит. В нем он освобождается от железа, после чего возвращается к исчер ченной каемке и вступает в новый цикл. Источником мукозного трансферрина является не сам энтероцит, а печень, из которой этот белок поступает в кишечник с желчью. На базальной стороне энтероцита мукозныи трансферрин отдает железо своему плазменному аналогу.

В цитозоле энтероцита некоторое количество железа включается в ферритин, большая часть его теряется при слущивании клеток слизистой оболочки, происходящем каждые 3-4 дня, и лишь небольшая часть ферритина переходит в плазму крови. Перед включением в ферритин или трансферрин двухвалентное железо превращается в трехвалентное. Наиболее интенсивное всасывание железа происходит в проксимальных отделах тонкой кишки (в двенадцатиперстной и тощей) и отсутствует в подвздошной кишке.

Регуляция всасывания железа достигается за счет синтеза мукозного трансферрина, концентрация которого в энтероцитах при дефиците железа возрастает. Плазменный трансферрин доставляет железо к тканям, имеющим специфические рецепторы. Включению железа в клетку предшествует связывание трансферрина специфическими мембранными рецепторами, при утрате которых, например у зрелых эритроцитов, клетка теряет способность поглощать этот элемент.

Количество железа, поступающего в клетку, прямо пропорционально числу мембранных рецепторов. В клетке происходит высвобождение железа из трансферрина. Затем плазменный апотрансферрин возвращается в циркуляцию. Повышение потребности клеток в железе при их быстром росте или синтезе гемоглобина ведет к индукции биосинтеза рецепторов трансферрина, и, напротив, при повышении запасов железа в клетке число рецепторов на ее поверхности снижается. Железо, высвободившееся из трансферрина внутри клетки, связывается с ферритином, который дставляет железо в митохондрии, где оно включается в состав гема. Помимо синтеза гема, двухвалентное железо используется в митохондриях для синтеза железосерных центров.

В организме человека происходит постоянное перераспределение железа. В количественном отношении наибольшее значение имеет метаболический цикл: плазма -> красный кост-ный мозг -> эритроциты -" плазма. Кроме того, функционируют циклы: плазма -> ферритин, гемосидерин -> плазма и плазма -> миоглобин, железосодержащие ферменты -> плазма. Все эти три цикла связаны между собой через железо плазмы (трансферрин), которое регулирует распределение этого элемента в организме. Обычно 70 % плазменного железа поступает в костный мозг. За счет распада гемоглобина в сутки высвобождается около 21-24 мг железа, что во много раз превышает поступление железа из пищеварительного тракта (1-2 мг/сут).

Более 95 % железа поступает в плазму из системы мононуклеарных фагоцитов, которые поглощают путем фагоцитоза более 10" старых эритроцитов в сутки [Авцын А.П., 1990]. Железо, поступившее в клетки мононуклеарных фагоцитов, либо быстро возвращается в циркуляцию в виде ферритина, либо откладывается про запас. Промежуточный обмен железа в первую очередь связан с процессами синтеза и распада гемоглобина, в которых центральную роль играет система мононуклеарных фагоцитов.

У взрослого человека в костном мозге железо трансферрина с помощью специфических рецепторов включается в нормоциты и ретикулоциты, использующие его для синтеза гемоглобина. Гемоглобин, поступающий в плазму крови при распаде эритроцитов, специфически связывается с гаптоглобином, что предупреждает его фильтрацию через почки. Железо, освободившееся после распада гемоглобина в системе мононуклеoарных фагоцитов, снова связывается с трансферрином и вступает в новый цикл синтеза гемоглобина. В прочие ткани трансферрин доставляет в 4 раза меньшее количество железа, чем в костный мозг. Общее содержание железа в организме человека, входящее в состав гемоглобина, составляет 3000 мг, в составе миоглобина содержится около 125 мг железа, печень содержит около 700 мг железа, представленного преимущественно ферритином.

Железо выделяется из организма в основном путем слущивания слизистой оболочки ки-шечника и с желчью. Оно теряется также с волосами, ногтями, мочой и потом. Общее количество выделяемого таким образом железа составляет у здорового мужчины 0,6-1 мг в сутки, а у женщин репродуктивного возраста - более 1,5 мг. Такое же количество железа усваивается из съедаемой пищи, что составляет 5-10 % его общего содержания в рационе. Железо из животной пищи усваивается в несколько раз лучше, чем из растительной. Концентрация железа имеет суточный ритм, а у женщин существует связь с менструальным циклом. При беременности содержание железа в организме уменьшается, особенно во второй половине беременности.

Таким образом, концентрация железа в сыворотке зависит от резорбции в желудочнокишечном тракте, накопления в кишечнике, селезенке и костном мозге, от синтеза и распада гемоглобина и его потери организмом.

При некоторых патологических состояниях и заболеваниях содержание железа в сыворотке изменяется. В табл. 4.56 представлены основные признаки дефицита и избытка железа в организме человека.

Таблица 4.56. Важнейшие заболевания, синдромы, признаки дефицита и избытка железа в организме человека [Авцын А.П., 1990]

 

Заболевания, синдромы и признаки дефицита железа

Заболевания, синдромы и признаки избытка железа

Гипохромная анемия Миоглобиндефицитная миокардиопатия Атрофический ринит Атрофический глоссит Дизгевзия и анорексия Гингивит и хейлит Наследственная и врожденная сидеропеническая атрофия слизистой оболочки носа, зловонный насморк (озена) Железодефицитная эзофагопатия (в 5-20 % дисфагия) Синдром Пламмера-Винсона (в 4-16 % случаев предрак и рак пищевода) Атрофический гастрит Миоглобиндефицитная атония скелетных мышц Койлонихия и другие трофические изменения ногтей

Наследственный гемохроматоз Миокардиопатия с гиперэластозом эндокарда (сидероз сердца) Гепатоз с пигментным циррозом Сидероз и фиброз поджелудочной железы Бронзовый диабет Спленомегалия Гипогенитализм Вторичный сидероз при талассемии и других заболеваниях Профессиональный сидероз легких и сидероз глаза Ятрогенный трансфузионный сидероз Аллергическая пурпура Локальная липомиодистрофия на месте внутримышечных инъекций препаратов железа

Железодефицитные состояния (гипосидероз) - одно из наиболее распространенных заболеваний человека. Формы их клинических проявлений разнообразны и варьируют от латентных состояний до тяжелых прогрессирующих заболеваний, способных привести к типичным органным и тканевым повреждениям и, даже к летальному исходу. В настоящее время общепринято, что диагноз железодефицитных состояний надо ставить до развития полной картины заболевания, т.е. до возникновения гипохромной анемии. При дефиците железа страдает весь организм, а гипохромная анемия - это поздняя стадия болезни.

В 1983 г. П.М. Альперин и Ю.Г. Митерев предложили новую классификацию железодефицитных анемий, которая в полной мере отражает все основные этиологические факторы, приводящие к развитию этой формы анемии. Они выделяют:

 

·  постгеморрагические анемии;

 

·  нутритивные (алиментарные) анемии;

 

·  анемии при повышенном расходе железа в организме (например, при беременности, лактации, росте и созревании);

 

·  железодефицитные анемии при исходно недостаточном уровне железа;

 

·  железодефицитные анемии при его недостаточной резорбции (например, постгастро-резекционные, агастральные, анэнтеральные);

 

·  при перераспределении железа в результате инфекции, п ри воспалительных и опухолевых процессах;

 

·  при нарушении транспорта железа (например, гипотрансферринемические и атран-сферринемические).

К современным методам ранней диагностики гипосидероза относятся определение концентрации железа в сыворотке, общей железосвязывающей способности сыворотки (ОЖСС), трансферрина и ферритина в сыворотке. Показатели метаболизма железа при различных видах анемий представлены в табл. 4.57.

Избыточное содержание железа в организме называют "сидерозом" или "гиперсидерозом". Он может иметь местный и генерализованный характер. Различают экзогенный и эндогенный сидероз. Экзогенный нередко наблюдается у шахтеров, участвующих в разработке красных железных руд, у электросварщиков. Сидероз шахтеров может выражаться в массивных отложениях железа в ткани легких. Местный сидероз встречается при попадании в ткани железных осколков. В частности, выделен сидероз глазного яблока с отложением гидрата окиси железа в цилиарном теле, эпителии передней камеры, хрусталике, сетчатке и зрительном нерве.

Эндогенный сидероз чаще всего имеет гемоглобиновое происхождение и возникает в результате повышенного разрушения этого пигмента крови в организме.

Таблица 4.57. Показатели обмена железа в норме и при различных видах анемий [Авцын А.П., 1990]

 

Показатели метаболизма железа	Норма	Железодефицитная анемия	Инфекционная, опухолевая анемия	Нарушение синтеза гема и глобина
Железо сыворотки, мкг/дл: - мужчины - женщины ОЖСС, мкг/дл Коэффициент насыщения, % Ферритин, мкг/л	50-160 40-150 250-400 15-54 58-150	<50 <40 >400 <15 <10-12	<50 <40 180 <15 >150	>180 >170 200 >60 160-1000

Гемосидерин представляет собой агрегат гидроокиси железа, соединенного с белками, гликозаминогликанами и липидами. Гемосидерин образуется внутри клеток мезенхимной и эпителиальной природы. Очаговое отложение гемосидерина, как правило, наблюдается на месте кровоизлияний. От гемосидероза надо отличать тканевое "ожелезнение", которое наблюдается при пропитывании некоторых структур (например, эластических волокон) и даже нейронов головного мозга коллоидным железом. Это имеет место при некоторых психических заболеваниях, в частности при болезни Пика, некоторых гиперкинезах, а также при бурой индурации легких. Особой формой наследственных отложений гемосидерина, возникающего из ферритина в результате нарушения клеточного метаболизма, является гемохроматоз. При этом заболевании особенно большие отложения железа наблюдаются в печени, поджелудочной железе, почках, в клетках системы мононуклеарных фагоцитов, слизистых железах трахеи, в щитовидной железе, эпителии языка и мышцах. Наиболее известен первичный, или идиопатический, гемохроматоз - наследственное заболевание, для которого характерны нарушение обмена железосодержащих пигментов, повышенное всасывание в кишечнике железа и накопление его в тканях и органах с развитием в них выраженных изменений.

В 1971 г. I.H. Dagg и соавт. предложили клиническую классификацию гиперсидерозов. Различают следующие формы гиперсидероза:

 

·  паренхиматозные формы (с преимущественным отложением железа в клетках паренхимы). К ним относятся: первичный наследственный гемохроматоз, сидероз при некоторых видах цирроза печени, вторичный сидероз при портокавальном анастомозе, сидероз при врожденной атрансферринемии;

 

·  "ретикулоэндотелиальные" формы, к которым относятся: генерализованные отложения железа при хронических рефрактерных (к специфическому лечению) анемиях, гемолитических анемиях, многократных гемотрансфузиях, при избыточном парентеральном введении железа, сидерозе банту;

 

·  локальные формы: идиопатический гемосидероз легких, легочно-почечный синдром Гудпасчера и гемосидероз почечного происхождения при ночной пароксизмальной ге-моглобинурии.

Определение железа сыворотки крови дает представление об уровне транспортируемого железа в плазме крови, связанного с трансферрином. Большие вариации содержания железа в сыворотке крови, возможность его увеличения при некротических процессах в тканях (острый гепатолизис), его снижение при воспалительных процессах ограничивают диагностичес-кое значение измерения железа сыворотки. Измеряя только содержание железа в сыворотке крови, мы не получим информации о причинах нарушенного обмена железа. Для этого необходимо определять содержание в крови трансферрина и ферритина.

 

Общая железосвязывающая способность сыворотки

Общая железосвязывающая способность сыворотки (ОЖСС) является показателем концентрации в сыворотке трансферрина. Однако следует учитывать, что при оценке содержа-ния трансферрина по результатам определения ОЖСС данный метод исследования завышает значения трансферрина на 16-20 %, поскольку при более чем половинном насыщении трансферрина железо связывается с другими белками [Булганов А.А. и др., 1991]. Под ОЖСС понимается не абсолютное количество трансферрина, а количество железа, которое может связаться с трансферрином. Вычитая количество железа сыворотки из ОЖСС, мы узнаем не-насыщенную, или латентную, железосвязывающую способность.

Принцип расчета: ненасыщенная железосвязывающая способность = ОЖСС - железо сыворотки.

В норме ненасыщенная железосвязывающая способность сыворотки крови составляет в среднем 50,2 ммоль/л (279 мкг/дл). Пределы колебаний нормальных значений ОЖСС пред-ставлены в табл. 4.58, основные заболевания и состояния, при которых может изменяться содержание ОЖСС в крови, приведены в табл. 4.59.

Таблица 4.58. Общая железосвязывающая способность сыворотки в норме

 

Возраст	Нормальные значения ОЖСС
	мкг/дл	ммоль/л
Дети до 2 лет Взрослые	100-400 250-400	17,90-71,60 44,75-71,60

Таблица 4.59. Основные причины изменения содержания ОЖСС

 

Состояния, при которых величины повышены	Состояния, при которых величины понижены
Гипохромные анемии Поздние сроки беременности Хроническая кровопотеря Острый гепатит Истинная полицитемия Дефицит железа в пище, при нарушении всасывания	Пернициозная анемия Гемохроматоз Гемолитическая анемия Атрансферринемия Хронические инфекции Хроническое отравление железом Хронические заболевания печени (не всегда) Серповидно-клеточная анемия Нефроз Печеночная недостаточность Квашиоркор Злокачественные опухоли Талассемия

На основании определения железа в сыворотке и ОЖСС рассчитывают коэффициент насыщения - процент, который составляет железо сыворотки крови от ОЖСС. В норме этот коэффициент колеблется от 16 до 54, составляя в среднем 31,2. Формула расчета:

Коэффициент насыщения = (железо сыворотки : ОЖСС) х 100.

 

Трансферрин в сыворотке

Трансферрин относится к бета-глобулинам. Главная функция трансферрина - это транспорт всосавшегося железа в его депо (печень, селезенка), в ретикулоциты и их предшественники в костном мозге. Трансферрин способен также связывать ионы других металлов (цинк, кобальт и др.). Из общего количества трансферрина в организме человека только 25- 40 % содержит железо. В плазме крови человека трансферрин присутствует в четырех фор-мах: апотрансферрина, лишенного железа; двух моноферриформ, содержащих железо в одном из обоих участков связывания, и диферритрансферрина. Основное место синтеза трансферрина - печень. Молочная железа продуцирует белок с подобными трансферрину свойствами - лактоферрин. В сопоставлении с содержанием железа в сыворотке крови уровень трансферрина и насыщение его железом являются более стабильными величинами с менее выраженными различиями по полу и возрасту. Коэффициент насыщения трансферрина железом - это процент, который составляет железо сыворотки от трансферрина. В норме процент насыщения трансферрина железом составляет 20-55 %. Формула расчета:

коэффициент насыщения = (железо сыворотки : трансферрин) х 100

Определение трансферрина в сыворотке является наиболее достоверным тестом оценки железодефицитных анемий. Нормальные его величины представлены в табл. 4.60.

Таблица 4.60. Содержание трансферрина в сыворотке в норме

 

Обследуемые	Содержание трансферрина
	мг/дл	г/л
Новорожденные Взрослые Беременные	130-275 200-320 305	1,30-2,75 2,00-3,20 3,05

Основными причинами снижения содержания трансферрина в сыворотке крови являются торможение синтетических процессов в гепатоцитах при хроническом гепатите, циррозе, хронической нефропатии, голодании, неопластических процессах, а также значи-тельная потеря белка при нефротическом синдроме или заболеваниях тонкой кишки. Концентрация трансферрина в сыворотке может быть повышенной при железодефицитной анемии, у женщин при беременности в последнем триместре и приеме оральных контрацептивов.

Выделяют 4 типа нарушений содержания трансферрина в сочетании с изменениями концентрации железа и ОЖСС.

 

·  1-й тип - повышение содержания трансферрина с понижением уровня железа сыворотки. Обнаруживается при железодефицитных анемиях и является одним из наиболее важных признаков при установлении причины анемии. Подобные же изменения наблюдаются при беременности и в детском возрасте, однако они менее выражены. Увеличение содержания трансферрина в этих случаях связано с усилением его синтеза.

 

·  2-й тип - повышение концентрации трансферрина и уровня железа в сыворотке. Отмечается при использовании оральных противозачаточных средств и объясняется действием эстрогенных компонентов этих препаратов.

 

·  3-й тип - снижение содержания трансферрина и повышение концентрации железа в сыворотке. Такие изменения обнаруживаются при условиях, ведущих к увеличению железа в органах-депо: идиопатический гемохроматоз, или в случаях гипопластических, гемолитических и мегалобластических анемий, что является следствием угнетения синтеза белка под влиянием высоких концентраций железа.

 

·  4-й тип - снижение содержания трансферрина и железа в сыворотке крови. Встречается при многочисленных патологических состояниях: белковом голодании, острых и хронических инфекциях, циррозе печени, хирургических вмешательствах, опухолях и др.

 

Ферритин в сыворотке

Ферритин - растворимый в воде комплекс гидроокиси железа с белком апоферритином. Он находится в клетках печени, селезенки, костного мозга и ретикулоцитах. В небольших количествах ферритин присутствует в сыворотке крови, где он выполняет функцию транспорта железа от ретикулоэндотелиальных к паренхиматозным клеткам печени. Ферритин является основным белком человека, депонирующим железо. Ферритин и гемосидерин содержат 15-20 % общего количества железа в организме. Хотя в сыворотке крови ферритин присутствует в небольших количествах, его концентрация в сыворотке отражает запасы железа в организме. Содержание ферритина в сыворотке в норме представлено в табл. 4.61. Низкие значения ферритина - это первый показатель уменьшения запасов железа в организме. Определение ферритина в клинической практике позволяет улучшить диагностику нарушений метаболизма железа. Определение ферритина в сыворотке крови используется для диагностики и мониторинга дефицита или избытка железа, дифференциальной диагностики анемий, слежения за развитием опухолей.

Таблица 4.61. Содержание ферритина в сыворотке в норме

 

Возраст	Содержание ферритина, нг/мл (мкг/л)
Новорожденные	25-200
1 мес	200-600
2-5 мес	50-200
6 мес-15 лет	40-140
Взрослые:
мужчины	85-130
женщины	58-150

Определение ферритина может давать ложноположительные или ложноотрицательные результаты при воспалениях, опухолях, патологии печени, когда его содержание может быть увеличено. В ряде случаев у пациентов, находящихся на гемодиализе, отмечают парадоксально повышенный уровень ферритина при аккумуляции железа в клетках РЭС, при этом в костном мозге может быть одновременно дефицит железа. Поэтому при оценке обмена железа следует проводить комплексные исследования (табл. 4.62).

Повышение содержания ферритина в сыворотке крови может быть выявлено при следующих заболеваниях: при избыточном содержании железа (например, при гемохроматозе, при некоторых заболеваниях печени), при воспалительных процессах (легочные инфекции, остеомиелит, артрит, системная красная волчанка, ожоги), при некоторых острых и хронических заболеваниях с поражением печеночных клеток (алкогольное поражение печени, гепатит), при раке молочной железы, остром миелобластном и лимфобластном лейкозе, лимфо-гранулематозе. Однако наибольшее значение определение ферритина имеет при диагностике нарушений метаболизма железа. Снижение содержания ферритина выявляется при железо-дефицитной и гемолитической анемии с внутрисосудистым гемолизом. Основные критерии диагностики дефицита железа см. в табл. 4.62.

Таблица 4.62. Критерии диагностики дефицита железа [Демидова А.В., 1993]

 

Исследуемые показатели	Норма	Латентный дефицит железа	Железодефицитная анемия j
Гемоглобин, г/л:
- мужчины - женщины	130-160 120-150	>130 >120	<130 <120
Сывороточное железо, ммоль/л:
- мужчины - женщины	8,95-28,64 7,16-26,85	<7,5 <6,0	<7,5 <6,0
ОЖСС, ммоль/л	44,75-71,60	>71,60	>71,60
Ферритин, мкг/л:
- мужчины - женщины	85-130 58-150	<40 <40	<12 <12

Использование определения ферритина в диагностике и мониторировании онкологических заболеваний основано на том, что в отдельных органах и тканях с новообразованиями (острый миелобластный и лимфобластный лейкоз, лимфогранулематоз, опухоли печени) нарушается депонирование железа, что приводит к увеличению ферритина в сыворотке, а также усиленному выходу его из клеток при их гибели.

 

B12:

 

Витамин В12 в сыворотке

Содержание витамина В,2 в сыворотке в норме: у новорожденных - 160-1300 пг/мл, у взрослых - 100-700 пг/мл (средние значения 300-400 пг/мл).
Витамин В12 (цианкобаламин) необходим для нормального созревания эритроцитов. Он выполняет функцию кофермента при синтезе нуклеиновых кислот - ДНК и РНК. К числу витаминов группы В,2 относятся несколько кобаламинов, содержащихся в продуктах живот-ного происхождения, но не в зеленых овощах. Алиментарная недостаточность витамина В,2 встречается редко. Всасывание витамина В,2 происходит в дистальных отделах подвздошной кишки. Оно возможно только после образования витамином комплекса с внутренним фак-тором - гликопротеином, секретируемом в желудке. Специфический белок-переносчик транскобаламин II осуществляет транспорт кобаламинов в плазме крови. Всасывание витамина зависит в норме от следующих факторов:

1) секреции внутреннего фактора в желудке;
2) целостности слизистой оболочки дистальных отделов подвздошной кишки;
3) наличия в плазме транскобаламина II в достаточном количестве.

Витамин В12 необходим для роста не-которых бактерий кишечника, которые препятствуют всасыванию этого витамина, конкурируя за него с клетками кишечника. Поэтому на всасывание витамина В12 может оказывать влияние и микрофлора кишечника.

Недостаточность его в организме, как и фолиевой кислоты, вызывает мегалобластическую анемию. При истинной пернициозной анемии нарушение всасывания витамина В12 обусловлено наличием антител к внутреннем фактору. В отличие от дефицита фолиевой кислоты при недостаточности витамина В12 возможна подострая комбинированная дегенерация спинного мозга. Хотя проявления мегалобластической анемии при недостаточности витамина В12 могут быть устранены фолиевой кислотой, этот препарат никогда не следует назначать при пернициозной анемии, поскольку он не только не улучшает состояние больных с неврологическими расстройствами, но даже может его усугубить. Определение концентрации витамина В12 используется для правильной диагностики макроцитарных и мегалобластических анемий. Изменение содержания витамина В]2 при различных заболеваниях и патологических состояниях отражены в табл. 4.6.

Таблица 4.6. Заболевания и состояния, при которых может изменяться содержание витамина В12

 

Увеличение концентрации Вп

Снижение концентрации Вп

Острый гепатит Печеночная кома Хронические заболевания печени (цирроз печени) Острый и хронический миелолейкоз Эритромиелоз Моноцитарный лейкоз Лимфолейкоз Метастазы рака в печень Недостаточность белкового питания

Мегалобластная анемия Болезнь Адиссона-Бирмера Состояние после резекции ЖКТ Хронические воспалительные заболевания и анатомические пороки тонкой кишки Глистная инвазия Алкоголизм Алиментарный дефицит B12 Прием неомицина, цитостатиков, аминоса- лициловой кислоты, аминогликозидов, ас- корбиновой кислоты, фенитоина, фенобар- битала, пирамидона Облучение тонкой кишки Пернициозная анемия Атрофический гастрит Нарушение всасывания Дефицит витамина в пище (у вегетарианцев) Беременность

 

Паталогия щитовидной железы:

 

Т3(трийодтиронин):

 

Общий трийодтиронин (ТЗ) в сыворотке

Содержание ТЗ в сыворотке в норме - 1,2-3,16 пкмоль/л.
Трийодтиронин образуется и синтезируется щитовидной железой, но основное количество ТЗ образуется вне щитовидной железы при дейодировании Т4. Около 99,5 % ТЗ, циркулирующего в крови, связано с белками. Время полувыведения из крови составляет 24-36 ч. Активность ТЗ в 3-5 раз превышает активность Т4.

Определение ТЗ весьма информативно при ТЗ-тиреотоксикозе, так как в ряде случаев уровень Т4 существенно не изменяется, а концентрация ТЗ резко увеличивается.

При миеломе, продуцирующей большое количество IgG, а также при тяжелых заболева-ниях печени регистрируют ложно завышенные величины ТЗ.

У людей пожилого возраста, а также у больных, страдающих тяжелыми общесоматическими заболеваниями, нередко наблюдается так называемый синдром низкого ТЗ - снижение уровня трийодтиронина сыворотки крови при нормальном содержании Т4. Синдром низкого ТЗ у данного контингента лиц не является признаком гипотиреоза [Гончаров Н.П., 1995].

Основные заболевания и состояния, при которых наиболее часто выявляют изменения концентрации ТЗ в крови, представлены в табл. 9.14.

Таблица 9.14. Заболевания и состояния, при которых изменяется концентрация ТЗ

 

Увеличение концентрации	Снижение концентрации
Тиреотоксикоз ТЗ-тиреотоксикоз Недостаток йода Состояние после лечения препаратами радиоактивного йода Эндемический зоб Синдром Пендреда Прием эстрогенов, пероральных контрацептивов, метадона, героина	Послеоперационные состояния и тяжелые заболевания Гипофункция щитовидной железы Острый и подострый тиреоидит Прием андрогенов, дексаметазона, пропранолола, салицилатов, производных кумарина

 

Свободный трийодтиронин (сТЗ) в сыворотке

Содержание сТЗ в сыворотке в норме - 4,4-9,3 пмоль/л.
Свободный трийодтиронин составляет 0,3 % общего количества трийодтиронина в крови. Фракция сТЗ обеспечивает весь спектр метаболической активности. сТЗ является продуктом метаболического превращения Т4 вне щитовидной железы. Следует подчеркнуть, что дейодирование Т4 с образованием ТЗ идет более интенсивно в переднем гипофизе, чем в периферических тканях. В связи с этим определение уровня сТ4 в сыворотке имеет большое значение в оценке состояния регуляции секреции ТТГ по принципу обратной связи. Содержание сТЗ не зависит от концентрации ТСГ. Поскольку уровень сТЗ не зависит от концентрации ТСГ, то его определение очень информативно для оценки тиреоидного статуса при изменении содержания ТСГ. ^

Определение концентрации сТЗ позволяет оценить функционирование щитовидной железы. При гипертиреозе уровень сТЗ повышается, а при гипотиреозе снижается.

Основные заболевания и состояния, при которых меняется концентрация сТЗ, представлены в табл. 9.17.

Таблица 9.17. Заболевания и состояния, при которых меняется концентрация сТЗ

 

Увеличение концентрации	Снижение концентрации
Тиреотоксикоз, недостаток йода Состояние после лечения препаратами радиоактивного йода Эндемический зоб Синдром Пендреда Прием эстрогенов, пероральных контрацептивов, метадона, героина	Послеоперационные состояния и тяжелые заболевания Гипофункция щитовидной железы Острый и подострый тиреоидит Прием андрогенов, дексаметазона, пропранолола, салицилатов, производных кумарина

 

Т4(тироксин)

 

Общий тироксин (Т4) в сыворотке

Т4 является основным гормоном щитовидной железы. Его концентрация превышает уровень ТЗ в 60 раз. Время полувыведения гормона из крови составляет 5-7 дней [Зельцер М.Е., 1988]. Содержание общего тироксина в сыворотке в норме представлено в табл. 9.15.

Таблица 9.15. Содержание общего тироксина в сыворотке в норме

 

Возраст	Т4, нмоль/л
Новорожденные 0-5 дней 11 - 15 дней >15 дней Дети: 1-5 лет 5-10 лет 10-60 лет >60 лет - мужчины - женщины	100-250 80-170 58-154 58-154 94-194 83-172 60-155 60-129 71-135

В подавляющем большинстве случаев при клинически выраженном гипертиреозе содержание Т4 в крови повышено, а при гипотиреозе снижено. Вместе с тем в ряде случаев уровень Т4 в крови не отражает функционального состояния щитовидной железы, например состояния, при которых изменяется уровень тироксинсвязывающего глобулина (ТСГ). Концентрация Т4 в крови может быть повышена при увеличении ТСГ. Последнее обусловлено генетически детерминированным увеличением содержания ТСГ, а также беременностью, приемом контрацептивов, содержащих производные эстрадиола, терапией эстрогенами. В то же время уровень Т4 в крови может быть снижен за счет уменьшения связывающей способности ТСГ. К этому приводят следующие патологические состояния: хронические тяжелые заболевания печени, нефротический синдром, генетически детерминированное снижение синтеза ТСГ. Терапия андрогенами также снижает связывающую способность ТСГ. Следует помнить, что в старческом возрасте у 20 % людей с эутиреоидным состоянием снижается концентрация в крови ТСГ, что в свою очередь ведет к уменьшению уровня Т4 [Ром-Богуславская Е.С. и др., 1990].

Основные заболевания и состояния, при которых меняется концентрация Т4, представлены в табл. 9.16.
Таблица 9.16. Заболевания и состояния, при которых меняется концентрация Т4

 

Увеличение концентрации	Снижение концентрации
Гипертиреоз Острый тиреоидит Беременность Лечение тироксином Ожирение Гепатит Прием эстрогенов (пероральных контрацептивов), героина, тиреоидных препаратов	Гипофункция щитовидной железы (микседема) Повышенная потеря белка (почечный синдром) Синдром Иценко-Кушинга Прием андрогенов Значительный дефицит йода Физическая нагрузка Пангипопитуитаризм Потеря белка через ЖКТ Прием кортикостероидов, резерпина, сульфаниламидов, пенициллина, йодида калия

 

Свободный тироксин (сТ4) в сыворотке

Содержание сТ4 в сыворотке в норме - 10-24 пмоль/л.
Свободный тироксин является фракцией циркулирующего в крови тироксина, не связанного с белками крови. Составляет 0,03 % общего Т4. При нормальном функционировании щитовидной железы механизмы, осуществляющие регуляцию ее функции, работают таким образом, что содержание сТ4 не зависит от концентрации ТСГ. Именно это обстоятельство позволяет использовать сТ4 в качестве наиболее адекватного и прямого маркера в оценке гормональной функции щитовидной железы.

При гипертиреозе уровень сТ4 повышается, при гипотиреозе - снижается. Повышение уровня сТ4 регистрируют у больных, получающих заместительную терапию тироксином.

Независимость уровня сТ4 от содержания ТСГ позволяет применять его в качестве надежного диагностического параметра при всех состояниях, сопровождающихся изменением концентрации ТСГ. В связи с этим анализ сТ4 незаменим при беременности у женщин, принимающих пероральные контрацептивы или получающих эстрогены или андрогены, а также у лиц с наследственно обусловленным повышением или снижением концентрации ТСГ. Лекарственные препараты (салицилаты, фенитоин), которые искажают результаты определения Т4, не влияют на истинное содержание сТ4. В этом принципиальное преимущество сТ4 по сравнению с Т4. Естественно, что в ряде случаев тест сТ4 необходимо дополнять другими маркерами: ТЗ, сТЗ, ТТГ.

Основные заболевания и состояния, при которых меняется концентрация сТ4, представлены в табл. 9.18.

Таблица 9.18. Заболевания и состояния, при которых меняется концентрация сТ4

 

Увеличение концентрации	Снижение концентрации
Гипертиреоз Острый тиреоидит Беременность Лечение тироксином Ожирение Гепатит Прием эстрогенов (пероральных контрацептивов), героина, тиреоидных препаратов Лечение гепатином, имидазолом	Гипофункция щитовидной железы (микседема) Повышенная потеря белка (почечный синдром) Синдром Иценко-Кушинга Прием андрогенов Значительный дефицит йода Физическая нагрузка Пангипопитуитаризм Потеря белка через ЖКТ Прием кортикостероидов резерпина, сульфанил-амидов, пенициллина, йодада калия Резекция щитовидной железы Рак щитовидной железы Передозировка тиреостатиками

 

ТТГ (тиреотропный гормон):

 

Тиреотропный гормон (ТТГ) в сыворотке

Содержание ТТГ в сыворотке у новорожденных в норме - 3-20 мМЕ/л, у взрослых - 0,2-3,2 мМЕ/л.
Тиреотропный гормон - гликопротеин, выделяемый аденогипофизом. Действует главным образом на щитовидную железу, стимулируя синтез тироксина и трийодтиронина и выделение их в кровь.

При гипотиреозе уровень ТТГ повышается. Диагноз подтверждается низкими концентрациями сТ4 (свободный Т4), Т4, ТЗ; при субклиническом легком гипотиреозе, когда уровень сТ4 и Т4 в крови находится в пределах нормы, выявление повышенного содержания ТТГ приобретает решающее значение. Низкий уровень ТТГ при гипотиреозе свидетельствует о недостаточности гипофиза или г ипоталамуса и исключает первичное нарушение функции щитовидной железы. Определение ТТГ важно также для терапевтического мониторинга больных гипотиреозом, ежедневно получающих заместительную терапию тироксином. Определяя уровень ТТГ, можно оптимизировать дозу принимаемого L-тироксина. При гипертиреозе синтез и секреция ТТГ подавлены.

Основные заболевания и состояния, при которых наиболее часто выявляют изменения концентрации ТТГ в крови, представлены в табл. 9.13. %

Таблица 9.13. Заболевания и состояния, при которых изменяется концентрация ТТГ

 

Увеличение концентрации	Снижение концентрации
Первичная гипофункция щитовидной железы Подострый тиреоидит Тиреоидит Хашимото Опухоль гипофиза Эктопическая секреция при опухолях легкого, молочной железы Эндемический зоб Воспаление щитовидной железы Состояние после йодотерапии Рак щитовидной железы	Первичная гиперфункция щитовидной железы Гипоталамо-гипофизарная недостаточность Опухоль гипофиза Травма гипофиза Послеродовой некроз гипофиза Прием гормонов щитовидной железы Синдром Иценко-Кушинга Прием ацетилсалициловой кислоты, гепарина, кортикостероидов

 

Тиреоглобулин:

 

Тиреоглобулин (ТГ) в сыворотке

Содержание тиреоглобулина в сыворотке в норме - 0-50 нг/мл.
Тиреоглобулин, являясь предшественником гормонов щитовидной железы ТЗ и Т4, используется в качестве маркера новообразований в щитовидной железе, а у больных с удаленной щитовидной железой или подвергнувшихся лечению радиоактивным йодом, - для оценки эффективности проведенного лечения. Рецидивный рост доброкачественных и злокачественных опухолей щитовидной железы сопровождается повышением уровня тиреоглобулина у большинства больных [Аметов А.С., 1990]. Уровень ТГ повышен у больных с подострым тиреоидитом, а также у больных при рецидивах хронических неспецифических тиреоидитов [Демидчик Е.П. и др, 1990].

Основные заболевания и состояния, при которых меняется концентрация ТГ, представлены в табл. 9.19.

Таблица 9.19. Заболевания и состояния, при которых меняется концентрация ТГ

 

Увеличение концентрации	Снижение концентрации
Опухоли щитовидной железы Подострый тиреоидит Аденома щитовидной железы Гипертиреоз Метастазы рака щитовидной железы Эндемический зоб Недостаток йода Болезнь Грейвса Состояние после лечения радиоактивным йодом	Гиперфункция щитовидной железы, вызванная передозировкой гормонов щитовидной железы

 Copyright © "Патронаж ру" - уход за больными

Московская патронажная служба "МедСервис плюс"

http://www.patronage.ru